医療荒廃 研修医制度が原因か？

現在の医療機関の応診体勢は、医療先進国とは思えないお粗末さである。
臨月の妊婦が10軒近くの医療機関をたらいまわしにされた揚句、ようやくたどり着いた病院で息を引き取るという、悲惨極まりないことが頻発している。
急性心発作を起こし、寸刻を争う事態にも対応する医療機関がなく、あたら無念の死を迎えなければならなかった働き盛りの男女も少なくない。
夜間、急性発作、たとえば喘息発作を抱える母親が、医療機関を見つけられないでいる恐怖は、如何ばかりであろうか。「福祉を掲げ、命を大切にする」ことを国是としている日本に、到底、容認されるべき事態ではない。　
こうした事態を改善するために、厚労省、医師会、各地の自治体、医療機関さらに消防隊が、懸命な努力を行っている。各地の医療機関にあっては、それこそスマート・グリットとでもいうか、各医療機関の間で効率的に患者配分ができないか、血のにじむような知恵を絞っている。
だが、どう知恵を絞っても、構造的欠陥のある医療体制を改善することは難しく、かえって、患者に多大な負担をかけることになってしまう。遠くの代替病院へ赴くこと自体、患者の肉体的、精神的負担は大きい。
一方、代替病院といえども、その応診・入院能力には限界がある。ほとんどの病院では余裕をもった外来・入院体制を敷いているところはまずない。あるとすれば、現下の医療保険制度下では経営が成り立たない。ゆえに、周辺病院の応診能力はきわめて限られたものであり、すぐパニック状態になってしまう。

厚労省は解決策として、医師の増員を企図しているようだ。だが、これはすぐには間に合わない迂遠な話である。即戦力のある医師をつくるには、少なくとも医学部を卒業してからも5、6年はかかる。つまり、今から1１年から12年以上たたないと、この計画は達成されないことになる。　

最近、新聞報道に次の様な記事がのった。
静岡県吉田・牧の原地方の中核医療機関の話である。
この病院が、医師不足で診療の一部閉鎖からついに廃院に追い込まれた、とうのである。原因は、研修医の引き上げにあった。どこへ引き上げられたかというと、なんと、研修医を派遣していた大学病院（浜松医科大学)なのである。大学病院自体が医師不足で診療の遂行が困難になるという、異常事態が発生していたのである。 こうした実情をみると、医療荒廃の一因に研修医制度があるのでは、と考えてみることになった。

そもそも、研修医制度なるものは、卒業したばかりの医師に広く医療の実際を体験させる、という趣旨で始められた。考え方は間違っていないのだろう。しかし、日本の医学部では米国などとくらべ、在学中における臨床実地研修がすくなすぎるのではないか。米国の医学部などでは5、6年生にもなると、徹夜の救急外来を一人で責任を持たせって実施している。もとより、近くにレジデント（先輩医師）が付き添っているが、おおむね余り手を出さないで見守っている。しかし、診察方法や診断思考に欠落あるいは誤りがあれば、まことに手厳しい指導が行われている。日本の医学生教育にまだ改善の余地があるように思われる。

ところで、問題の医療荒廃の早急の解決策として、研修医制度改善が必要と考えるので下記に述べる。
最大の問題点は、研修医に赴任先医療機関を自由に選択させてしまったことである。
筆者の時代は一年間のインターン制度であったが、キャンパスの千葉から東京飯田橋の東京逓信病院に赴任した。その動機の最たるものは、他の病院の診療科なり医師の技量・見識に興味があったというより、東京へ行ってみたいという単純な発想からであった。もともと東京に住んでいる筆者ですらそうである。ましてや地方の大学出身者が大都会の病院をめざして集まるのは、しごく自然のながれであろう。地方の大学医学部の卒業生の多くは、卒業とともに新天地を求めて新しい場所、ことに東京や大阪などを志向する性向がつよい。東京のある大学病院では、その研修医の多くが島根、鳥取、秋田、信州、山梨などの卒業生であり、当の大学の卒業生はおよそ3分の１もいないという状態であった。地方大学の一部では教室の存続が危ぶまれるところもあるようだ。
この事実は、医療荒廃の原因を端的に示唆しているように思われる。これでは、医師の偏在を起こすのも当然だ。

他方、研修医制度のなかった従来の医局制度について考えてみよう。研修医に相当する時期は、医師となるための貴重な精神修練の場であり、大学あるいは診療科による違いもあろうが、医局はおしなべて修験道にも通ずる、きびしい精神陶冶の道場のようなところがあった。幾晩も徹夜し、患者の苦痛を自らの苦悩とし、理論や医学をこえるものを会得しつづけ、はじめて医師としての人格が形成されていたように思う。研修医制度に欠落している部分は、多分にこうしたことにあるのではないか。

そこで、次のことを提案したい。

1． 研修は必ず出身大学医学部の病院にて行う。他の大学病院、医療施設で研修する者は、出身大学の医局への入局で一定のハンデを負う。研修医の選択の自由は拘束しないが、二年間の研修を他の医療機関で行った者は、出身大学入局にさいして、二年のハンデを負わせる。つまり、同級生が三年生医局員であっても、一年生医局員として入局することになる。できれば、他大学の医療機関でも同様の規約をつくることが望ましい。
2． 研修医にたいして二年間で医学全科を研修させることは、労多くして実りが少ない。少なくとも外科系群と内科系群に分けるべきである。
研修医は外科系から二科、内科系から二科をそれぞれ必須とし、各科それぞれ3ヶ月のローテイションを行う。これで一年の研修となる。残り一年のうち半年は救急医療の実践と麻酔の実習。これによってかなり実際に役立つ医師が養成される。残りの半年は、研修医の将来の選択科目を念頭に、科目選択は自由とする。
３．大学医学部教育の改善。医学生の教育に早期から実践的な訓練を取り入れることが強く望まれる。たとえば、医学部5年、できれば4年生後期ぐらいから、救急外来の当直を課す。頻度、回数などの細目は要検討。2人一組となって夜間当直医として、救急患者の初診を実施する。この際終始、専門医が適切かつ厳格な指導を行うこと。講義や口頭での授業だけでは、短期間に医師としての実践には役に立たない。実技･実践あってこそ講義も身につくというものである。
3． 研修医制度の指導医の充足。有能かつ熱心な指導者が緊密に接触指導すべきである。現状体制の医療機関に研修医を放り込んでも、効率的な指導が必ずしも十分に実施されている機関ばかりではない。厚労省は研修医指導者の確保のため、追加予算を措置すべきである。
4． 医局制度の改善。従来の医局制度には、欠陥ないし悪弊とも言うべきものがあったことは否定できない。しかし一方、地方医療機関への医師派遣など、機微に触れた絶妙にして効率的な人材配置の機能が、医療体制を支えていたこともまた事実であろう。医局の改造とともにその利点を生かしてゆくことも、医療荒廃解消の捷径の一つである。
以上